Etape 1/4

Choisissez votre type d'affiliation

Type de demande
Choisissez une manière de vous affilier pour continuer la demande.
Sélectionnez votre mutualité actuelle dans le menu pour continuer la demande.
Avec quel statut étiez-vous affilié ?
Choisissez votre statut pour continuer la demande.
Titulaire ou personne à charge ?

Le titulaire est la personne qui, en ouvrant un dossier d'assuré, a droit au remboursement des soins de santé pour elle-même mais aussi pour d'éventuelles personnes à sa charge (enfants, conjoint…). Le titulaire est en quelque sorte l'assuré principal et paie une cotisation.

Vous êtes personne à charge si vous êtes mineur ou étudiant de moins de 25 ans, si vous avez 25 ans mais peu ou pas de revenu ni allocation de chômage car la personne à charge dépend toujours d'un titulaire (= un autre membre du ménage qui a un revenu)

Votre statut d'affiliation sera Titulaire.

Le titulaire est la personne principale inscrite à la mutualité. Ce statut est attribué par défaut lors d'une première affiliation.

Etape 2/4

Vos coordonnées

Genre
Genre requis pour continuer la demande.
Nom requis ou à corriger.
Prénom requis ou à corriger.
Format de date invalide ou à corriger.
La date ne peut pas être dans le futur.
Date de naissance trop ancienne.
Veuillez sélectionner votre nationalité.
Au verso de votre carte d'identité.
Numéro national belge requis ou à corriger.
Rue et numéro requis ou à corriger.
Code postal et commune requis ou à corriger.
Adresse email requise ou à corriger.
Code pays requis.
Numéro de GSM requis ou à corriger.
Etape 3/4

Autres informations nécessaires

Veuillez sélectionner votre statut professionnel.
Veuillez sélectionner votre état civil.
Veuillez sélectionner si vous avez un(e) conjoint(e) cohabitant.
Nom requis ou à corriger.
Prénom requis ou à corriger.

Vos remboursements

Pays acceptés: BE, FR, LU, NL
Un numéro IBAN valide commence par un code pays.
Un numéro BIC valide contient 8 ou 11 caractères.
A quel nom est le compte du titulaire ?
Veuillez sélectionner à qui appartient le compte.
Nom requis ou à corriger.
Prénom requis ou à corriger.

Assurance santé

Personne(s) à charge

Pour vous donner le prix exact de votre souscription, nous devrons définir les besoins de votre ménage.
Veuillez sélectionner si vous avez des personnes à charge.
Etape 4/4

Résumé et signature

Afin de confirmer votre affiliation, vous aurez besoin de l’un des procédés d’authentification au choix
  • Votre smartphone avec l’application ItsMe® configurée
  • Votre carte d’identité et un lecteur eID connecté à votre ordinateur
    (Windows uniquement)
  • Votre Smartphone ou GSM capable d'envoyer et recevoir de SMS
  • Un écran tactile (ordinateur, tablette ou smartphone) pour tracer votre signature